FICHA DE INSCRIÇÃO PODE SER FOTOCOPIADO Nº
A PRIMEIRO RESPONSAVEL
Nome
Morada Telefone
Localidade Fax
Código Postal E-Mail
B SEGUNDO RESPONSAVEL
Nome
Morada Telefone
Localidade Fax
Código Postal E-Mail
C CANDIDATO-ME
Prix Viana Mostra Viana
Pequenos Bailarinos
Profissionais
Elementar
Amadores
Intermédio
Avançado
Gênero/Código __________________________ Nome Coreografia___________
Nome Coreografo____________
D CANDIDATOS
N |
Nomes |
Data Nascimento |
Telem. |
Valor unitário |
1 |
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2 |
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9 |
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TOTAL_________________
E ESCOLA SIM
NÃO
GRUPO SIM
NÃO
Nome
Director
Morada Telefone
Localidade Fax
Código Postal E-Mail
F FORMA DE PAGAMENTO
Transferencia Bancária
Caja de Badajoz (Sucursal em Portugal.balcão Porto) no valor de_______ ,00€
NIB 024400000006726810167
IBAN PT50024400000006726810167
BIC:MPCGPTP1
Margarida I A Leite Silva- nºconta 67268.10.001
Cheque nº______________ do Banco____________ no valor de ______ ,00€
Vale postal nº ___________ no valor de______ ,00€
Declaro ter lido o regulamento e estar perfeitamente ciente de todas as condições nele mencionadas, aceito integralmente, responsabilizando-me por qualquer lesão ocorrida, antes, durante ou após a realização deste evento. Garanto igualmente a liquidez do valor total a pagar acima mencionado.
Data ___/____/2007 ____________________________________
Assinatura Responsável
Enviar para Festival de Dança de Viana, Rua Martim Moniz,1129 , 4100-520 PORTO-PORTUGAL